2021 年 5 月 20 日 ， 內蒙古分公司所屬大唐（通遼） 霍林河新能源有限公司霍林河風電場在進行 4 號風機更換齒輪箱中、高速軸作業過程中， 發生一起高處墜落事故， 造成一名外委人員死亡。

一、 事故經過

2021 年 5 月 20 日 18 時 28 分， 霍林河風電場外委單位南京安維士傳動技術股份有限公司（南京高精傳動設備制造集團有限公司國內代理商） 人員史某旭（死者， 男， 27 歲） ， 在更換4 號風機齒輪箱中、 高速軸作業過程中（機艙作業現場 7 人， 其中 4 人為南京安維士傳動技術股份有限公司員工， 2 人為山東隆晟風力發電服務有限公司員工， 另一人為風場監護人員） ， 操作手拉葫蘆時， 被擺動的齒輪箱上蓋打到(死者在作業過程中未佩戴安全帶) , 致使其從機艙內部跌落至機艙外部地面。事故發生后， 現場人員立即撥打 120 急救中心電話展開現場救援， 并向上級逐級匯報， 急救中心救護人員于 19 時 27 分到達現場，當事人搶救無效死亡。

二、 事故原因：

（一） 直接原因

史某旭違反“三措兩案” 中“高空作業時， 人員必須系安全帶、 戴安全帽” 的要求， 在監護人員多次要求系安全帶的情況下， 仍然不系安全帶， 屬嚴重違章行為， 導致在操作手拉葫蘆時， 被擺動的齒輪箱上箱體碰撞， 致使其從機艙內跌落至機艙外部地面。

（二） 間接原因

1. 現場監護人員安全監護不到位， 監護人員在要求外委作業人員系安全帶未果后， 沒有及時向上級匯報處理。

2. 工作負責人對動態安全風險辨識不到位， 該作業從有限空間作業轉換為敞開式超高空作業后， 未對作業班成員系安全帶提出要求， 對存在的高空墜落風險認識不足。

3. 安維士公司工作負責人對作業組織管理不到位， 沒有控制實際作業人數， 在狹小的機艙空間中， 現場作業人數過多，增加管理難度。

4. 蒙東事業部工作人員搭配不合理， 霍林河風電場技術專工張某， 作為此次外委作業的第二監護人， 作業中途離開作業現場， 指定的實際監護人現場工作經驗不足， 入職不到兩年，難以履行監護職責。

5. 霍林河風電場對“三措兩案” 審核不嚴格， 方案針對性不強， 未針對此項工作存在的風險采取有針對性的防范措施。

三、 暴露問題

（一） 落實主體責任不力 ， 規章制度沒有剛性執行。此次事件暴露出蒙東事業部對上級文件要求和規章制度沒有剛性執行、 管理粗放， 未深刻吸取近期系統內外有關外包及高處墜落事故教訓， 未嚴格落實集團公司、 分公司關于強化外包隊伍管理有關要求， 對外包隊伍安全管控不力， 安全教育培訓不到位、人員技能水平不高及安全意識欠缺等問題， 導致現場外包作業管理混亂， 人員行為失控。

（二） 外包隊伍安全管控不力 。外委工作負責人沒有履行其工作職責， 現場風電場監護不勝任監護職責， 在監護中對違規作業、 違章行為制止處理缺乏方法， 安全管理“寬、 松、 軟”現象突出， 第二監護人未嚴格落實安全管理職責， 未全過程對現場作業情況進行監督， 工作協調人對其職責不清， 從未到過作業現場， 沒有督促工作負責人履職盡責。反違章工作開展不深入， “違章就是事故” 的理念沒有入腦入心， 糾正違章行為的責任意識不強。導致現場作業違章得不到有效控制， 缺乏有效監督管理手段。

（三） 外包“六道關口” 審核把關不嚴。對外包單位合同、人員資質、 安全協議審核不細致， “業主帶班” “兩票” 、 旁站監護等制度沒有剛性執行， 對外來人員高風險作業現場安全措施落實與行為管控缺少方法， 高風險作業現場沒有嚴格執行業主帶班制度和旁站監護制度， 安全監督沒有到位做實。

（四） “三措兩案” 審核不嚴。作業前沒有針對檢修技改現場實際作業情況有針對性地對“三措兩案” 作業程序和存在的風險進行有效辨識和審核把關。沒有深入開展崗位安全風險辨識， 嚴格落實風險管控措施。

（五） 落實風電“四項項反措” 相關要求有偏差。對如何落實集團公司“四項反措” 要求研究的不深不細， 理解不透徹，對上級要求不能一貫到底， 工作效果與要求存在差距。作業人員對風機機艙內作業存在的風險點辨識不足， 對違章冒險作業存有僥幸心理， 盲目 樂觀、 重生產輕安全的麻痹思想根深蒂固。

（六） “三講一落實” 落實打折扣。針對工作任務開展的“三講” 過程中， 明確要求系好安全帶， 但卻未嚴格執行， 暴露出作業人員執行“三講一落實” 不嚴格， 同時缺乏有效監督管理手段， 存在監督盲區。

（七） 安全培訓工作， 針對性不突出。沒有針對外來人員的安全教育、 安全意識、 安全技能、 安全風險防范能力等進行有效培訓。沒有針對檢修作業施工技術方案、 安全技術措施組織學習且組織考試也存在不嚴謹的情況。

四、 人員處理情況

依據《中國大唐集團有限公司安全生產工作獎懲辦法》《中國大唐集團公司安全生產“黨政同責、 一崗雙責” 暫行規定》有關規定， 對事故相關責任人進行如下處理：

1. 霍林河風電場風機輔助運維員于某宇， 作為更換齒輪箱中、 高速軸現場監護人， 雖多次要求外委作業人員佩戴安全帶，但未及時叫停作業或向業主帶班人匯報， 給予撤職處分（降至最低崗級） ， 并處上一年收入 30%的經濟處罰。

2. 霍林河風電場代理班長閆某龍， 作為風機更換齒輪箱中、高速軸作業工作協調人， 沒有督促工作負責人履職盡責， 給予降級處分， 并處上一年收入 20%的經濟處罰。

3. 霍林河風電場技術專工張某， 作為此次外委作業的第二監護人， 現場監護落實不到位， 給予撤職處分（降至最低崗級），并處上一年收入 30%的經濟處罰。

4. 霍林河風電場場長李某文， 作為風機更換齒輪箱中、 高速軸作業的業主帶班人， 對外委作業現場安全監督管理負主要責任， 給予撤職處分， 并處上一年收入 30%的經濟處罰。

5. 蒙東事業部安全質量監督部主任遲某臣， 對風機更換齒輪箱中、 高速軸作業安全管理不到位， 給予記過處分， 并處上一年收入 15%的經濟處罰。

6. 蒙東事業部生產技術部主任王某， 對風機更換齒輪箱中、高速軸作業生產管理不到位， 給予記過處分， 并處上一年收入15%的經濟處罰。

7. 蒙東事業部副總經理劉某志， 作為企業分管安全生產的直接負責人， 落實安全生產工作要求不力， 對本次事故負領導責任， 給予撤職處分， 并處上一年收入 30%的經濟處罰。

8. 蒙東事業部黨委書記、 副總經理王某根， 落實安全生產工作“黨政同責， 一崗雙責” 要求不力， 對本次事故負領導責任， 給予降級處分， 并處上一年收入 30%的經濟處罰。

9. 蒙東事業部總經理、 黨委副書記王某宇， 作為企業安全生產第一責任人， 落實安全生產工作要求不力， 對本次事故負領導責任， 給予撤職處分， 并處上一年收入 30%的經濟處罰。

10. 內蒙古分公司安全環保監督部主任邢某林， 對所屬企業安全生產工作監督不到位， 給予記過處分， 并處上一年收入 15%的經濟處罰。

11. 內蒙古分公司生產運營部主任陳某新， 對所屬企業安全生產工作管理不到位， 給予記過處分， 并處上一年收入 15%的經濟處罰。

12. 內蒙古分公司分管生產副總經理胡某濤， 對安全生產工

作管控不力， 對本次事故負領導責任， 給予記過處分， 并處上

一年收入 15%的經濟處罰。

13. 內蒙古分公司總經理、 黨委副書記趙某軍， 作為二級企業安全生產主要負責人， 落實集團公司安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任， 給予記過處分， 并處上一年收入 15%的經濟處罰。

14. 內蒙古分公司黨委書記、 董事長王某啟， 作為二級企業安全生產主要負責人， 落實集團公司安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任， 給予記過處分， 并處上一年收入 15%的經濟處罰。

15. 將南京安維士傳動技術股份有限公司 處理情況通報其代理授權公司南京高精傳動設備制造集團有限公司。

16. 將大唐（通遼） 霍林河新能源有限公司霍林河風場 4 號風機齒輪箱塔上維修承包單位南京安維士傳動技術股份有限公司， 列入集團公司外包隊伍“黑名單” ， 取消其集團公司系統檢維修投標活動參與資格 2 年。

五、 管控措施及要求

（一） 深刻吸取事故教訓， 舉一反三排查整改。 開展事故警示教育及安全生產自 查整頓， 發現問題立即整改， 嚴禁冒險作業。組織對外包工程及外來人員進行全面排查， 從“三措兩案” 的編制及審核環節抓起， 將安全風險意識、 安全責任意識落實到現場作業的每一個環節， 對業主帶班、 監理旁站等外包管理制度執行不嚴， 現作業存在的漏洞和隱患要及時整改、 嚴肅處理。

（二） 深入開展反違章工作， 強化制度執行剛性。 要進一步提高各級人員履職盡責能力， 嚴格落實反違章管理要求， 狠抓違章管理， 始終保持反違章的高壓態勢， 對于拒不改正的堅決停工整改、 清理整頓。要抓好《電力安全工作規程》 等安全規章制度的組織措施和技術措施落實， 嚴肅“兩票三制” “三講一落實” “業主帶班” 等制度執行， 強化現場安全監督手段，嚴厲打擊有章不循、 有令不行和安全管理寬松軟的不安全行為。

（三） 加強安全教育培訓， 提升作業人員 素質。 要進一步強化包括外來人員在內的全員安全教育培訓， 特別是作業過程中危險點的分析與管控措施落實的培訓， 規范安全工器具的使用， 加強事故案例學習與分析， 強化人員安全意識和安全技能，提升作業人員安全風險防范能力， 堅決杜絕無知無畏現象， 消除無知性違章。

（四） 加強動態檢查， 有效管控高風險作業過程。 持續抓好安全生產專項整治三年行動， 嚴格落實集團公司外包隊伍入廠“六道關口 ” 、 “業主帶班” 及風力發電機組大部件吊裝外委作業管理辦法等各項措施， 加強外來人員高風險作業現場安全措施落實與行為管控， 加強施工作業現場的監護， 堅決杜絕人身傷亡事故的發生。