國際能源網/風電頭條（微信號：wind-2005s）獲悉，近日，株洲市天元區應急管理局發布《天元區馬家河街道“5·21”一般起重傷害事故調查報告》。

報告稱，2023年5月21日22時53分，株洲日升人力資源有限公司在株洲時代新材料科技股份有限公司風電葉片后處理車間進行葉片葉根端面打磨工序作業時發生一起一般生產安全事故，事故造成一人死亡，直接經濟損失98.566萬元。

事故直接原因是：日升人力公司員工程寶路違章操作，未使用葉根專用吊索具進行葉片吊裝作業，違反企業工裝操作指導書中"葉尖翻轉滑輪組僅用于葉片翻轉時在葉尖使用"的要求。同時起吊前未按相關規定觀察作業環境并疏散吊物周邊人員，違反企業《大件吊裝、翻轉、轉運管理辦法》第九條第五項"起吊前需檢查行車、吊索具是否完好，起吊點位置是否正確，吊裝方式及吊索具使用方法是否正確。同時觀察葉片及大件物品周圍人員位置及有無障礙物"，導致該葉片重力失衡發生側傾，砸傷4-1工位作業人員張哲望。程寶路安全意識薄弱，存在僥幸、走捷徑心理，違反企業安全操作規程進行葉片吊裝作業，是導致事故發生的直接原因。

事故間接原因是：日升人力公司主體責任落實不到位，未建立安全風險分級管控制度，安全生產教育和培訓不到位，未制定安全生產教育和培訓計劃，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。

報告全文如下：

天元區馬家河街道“5·21”一般起重傷害事故調查報告

編制單位：株洲市天元區政府事故調查組

編制日期：2023年7月28日

2023年5月21日22時53分，株洲日升人力資源有限公司在株洲時代新材料科技股份有限公司風電葉片后處理車間進行葉片葉根端面打磨工序作業時發生一起一般生產安全事故，事故造成一人死亡，直接經濟損失98.566萬元。

事故發生后，株洲市應急管理局高度重視，2023年5月24日，株洲市安全生產委員會辦公室下發掛牌督辦通知書（株安辦函〔2023〕46號），督辦天元區人民政府開展事故調查工作。2023年5月22日，天元區人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規的規定，成立了由區應急管理局局長袁玉峰任組長，區科工信局、區市場監督管理局、公安天元分局、區總工會、馬家河街道辦事處為成員單位的事故調查組，并邀請區紀委監委，依法組織開展全面調查。

調查組按照"四不放過"和"科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效"的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證等手段，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質是一起員工違反企業安全操作規程進行吊裝作業導致的一般起重傷害生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

株洲日升人力資源有限公司（以下簡稱"日升人力公司"或"公司"），成立于2012年06月18日，統一社會信用代碼：91430200597590508K。事故發生時法定代表人：蘇怡方，身份證號：433022************。地址：湖南省株洲市天元區仙月環路899號中國動力谷自主創新園研發中心E棟604-1號。類型：有限責任公司(自然人投資或控股)。2020年11月19日，公司的法定代表人由蘇鐵剛變更為翁善喜；2023年4月17日，公司的法定代表人變更為蘇怡方；2023年6月6日，公司的法定代表人變更為朱肖男。經營范圍主要是人力資源服務，俗稱勞務外包和派遣，下設財務部、招聘部、綜合部和項目部，現有員工1200多名，其中有500多名員工被派遣到株洲時代新材料科技股份有限公司（以下簡稱"時代新材公司"）風電產業事業部株洲動力谷工廠（以下簡稱"時代新材公司（風電）"）。2023年1月1日，時代新材公司（風電）（為甲方）與日升人力公司（為乙方）在2021年7月簽訂的《勞務外包服務合同》的基礎上簽訂《補充協議》，將合同期限延期至2023年3月31日，外包服務項目（具體的業務內容包括葉片生產制造及輔助服務）、服務地點（株洲市天元區新馬西路動力谷產業園）、服務要求（按照甲方提供的工藝規程、原材料在甲方生產、遵循甲方質量、現場5S及安全管理要求按期完成生產任務）、甲乙雙方的權利及義務等約定條款及附件內容不變。2023年4月21日，甲乙雙方簽訂《勞務外包服務合同》和《工序外包類安全環保管理協議》，合同期限從2023年1月1日起至2023年12月31日止。

（二）事故單位安全管理情況

1．事故設備基本情況

電動葫蘆橋式起重機，屬于特種設備，設備代碼：41904310320170046，設備注冊代碼：41904302002017110001，使用登記證編號：起19湘AB00016（17），檢驗日期分別為2021年6月4日和2023年5月26日的檢驗結論均為合格。根據《特種設備作業人員考核規則TSGZ6001—2019》第五章附則中《附件J：起重機械作業人員考試大綱》"從事起重機械司索作業人員、起重機械地面操作人員和遙控操作人員、桅桿式起重機和機械式停車設備的司機不需要取得《特種設備作業人員證》，使用單位可參照本大綱的內容，對相關人員的從業能力進行培訓和管理。"此電動葫蘆橋式起重機的地面操作人員無需取得《特種設備作業人員證》。

2．已切邊補強葉片姿態轉換操作指導

操作流程（1）材料準備：準備翻轉葉片的葉尖吊點位置前、后緣防護板（葉尖翻轉滑輪組僅用于葉片翻轉時在葉尖使用）。（2）將長吊環放入行車吊鉤內，安全開口歸位，吊起滑輪組至吊帶最低點離地面0.2m-1m高度，葉片兩側各1人操作，將吊帶兩側拉開從葉片尖部套入，套入過程中吊帶與葉片始終留100-300mm間隙，不得與葉片接觸套入，避免套入過程對吊帶磨損、割傷。（3）放置前、后緣吊裝護板，吊帶放置弧板軸向正中心，調整吊帶端頭連接裝置位置。（4） 配合葉根翻轉滑輪組/葉根翻轉車吊起葉片，調整葉片中軸線共線、調整葉根軸線水平后進行翻轉操作。（5）將葉片緩慢下落至調整姿態后工裝架上，取下吊帶，將滑輪組放置在存放工裝架/托盤上，整理環形吊帶。

圖1 已切邊補強葉片姿態轉換工裝操作指導書（圖表及圖片）

3．大件吊裝、翻轉、轉運安全管理辦法摘要

大件吊裝作業必須配備專人進行監控，并且配置專用的通訊器材，禁止用手機等替代；吊裝前必須清退所有無關人員。監控人員必須保證無關人員不得進入吊裝作業區域周邊 2 米范圍。

4．安全管理情況

（1）安全管理機構或人員設置情況：公司未設置安全管理機構，但設置了安全主管1名和安全員1名，安全主管為蘇花清，隸屬綜合部，兼任公司安委會副主任、安委辦主任。公司于2023年5月5日成立了公司安全生產委員會，由總經理朱肖男任安委會主任，成員有項目經理黃要為、安全員鄒軍峰等人。鄒軍峰持有安全生產管理人員培訓合格證。

（2）制度制定及落實情況：公司制定了《安全、環保、消防、職業衛生工作職責》，內含各崗位員工的安全工作職責及責任，每個季度有對員工進行安全考核，未簽訂責任狀。公司制定了事故隱患排查治理制度，定期進行安全檢查并形成臺賬。公司制定了安全生產檢查制度、傷亡事故管理制度、職業安全健康教育制度、特種作業人員安全管理制度、安全獎懲制度、安全生產"五同時"管理制度、現場管理考核細則、崗位安全技術操作規程等。公司未制定安全風險分級管控制度。

（3）應急管理情況：公司于2019年1月編制了《安全生產綜合應急預案》，內含火災事故、觸電事故和機械傷害等三個現場處置方案。公司被派遣員工在用工單位參與了應急演練。

（三）事故發生經過

2023年5月21日19時30分，時代新材公司（風電）后處理車間外補強手糊班班組成員張哲望等5人進入車間，由班長羅鵬維組織班前會對當日工作進行安排，主要工作內容是在后處理車間1-3工位（97-230040）、4-1工位（95-230092）進行外補強作業及輔助平躺葉片。

2023年5月21日20時，工序外包方日升人力公司在時代新材公司（風電）后處理車間進行作業，其員工程寶路負責晚班的葉根端面打磨、葉片姿態轉換、工裝置換作業等具體操作；22時52分，程寶路對4-2工位葉片（95-230093）進行作業前準備工作，因翻轉機影響該葉片端面打磨作業，隨即程寶路操作后處理車間C-6號行車，并使用滑輪組代替扁形吊帶對該葉片葉根進行起吊，準備將翻轉機向車間西側挪動，因葉片為不規則形狀，重心偏葉根后緣，導致滑輪組起吊瞬間（22時53分）葉片后緣重力失衡向4-1工位方向發生側傾，砸傷正在4-1工位作業的張哲望。

（事故現場示意圖）

（四）事故現場情況

死者張哲望在4-1工位作業，視頻顯示2023年5月21日22時53分被向4-1工位側傾的4-2工位葉片砸到。下圖為死者被砸瞬間視頻截圖。

圖2 死者（紅色圈位置）被砸瞬間

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1．人員傷亡情況：造成1人死亡，張哲望，男，身份證號：432322************，家庭住址：湖南省益陽市大通湖區河壩鎮河眾村506號。

2．直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》核定，本次事故造成直接經濟損失98.566萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及現場應急處置情況

事故發生后，現場作業人員立即向現場負責人進行匯報，值班干部立即撥打120急救電話，并按流程逐級上報。時代新材公司（風電）、時代新材公司相關領導接到報告后，立即趕赴現場，同時啟動應急處置方案，安排專人保護事故現場。救護車于5月21日23時24分到達現場對當事人進行搶救，張哲望經搶救無效后于22日0時18分宣布死亡，死亡原因：顱骨和穹隆骨折（見附件1：居民死亡醫學證明（推斷）書）。22日0時18分，現場人員撥打110報警電話，110民警及時到達現場勘察，并對相關人員進行詢問，經過調查及分析確認排除了故意傷害可能。區應急管理局、區科工信局、區市場監督管理局和馬家河街道接到事故發生的報告后，各部門領導立即趕赴現場調度處置情況。

（二）善后情況

5月22日上午，身處公司新項目所在地益陽的項目經理黃要為接到安全員鄒軍峰的事故報告后，立即將事故發生情況向總經理朱肖男匯報，朱肖男立即組織公司成立事故應急處置小組，對死者家屬進行安撫，積極配合死者家屬進行喪葬，于5月23日與死者張哲望配偶龐盛平簽訂了《關于張哲望同志善后相關事項備忘錄》和《諒解協議書》（見附件2：諒解協議書）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

日升人力公司員工程寶路違章操作，未使用葉根專用吊索具進行葉片吊裝作業，違反企業工裝操作指導書中"葉尖翻轉滑輪組僅用于葉片翻轉時在葉尖使用"的要求。同時起吊前未按相關規定觀察作業環境并疏散吊物周邊人員，違反企業《大件吊裝、翻轉、轉運管理辦法》第九條第五項"起吊前需檢查行車、吊索具是否完好，起吊點位置是否正確，吊裝方式及吊索具使用方法是否正確。同時觀察葉片及大件物品周圍人員位置及有無障礙物"，導致該葉片重力失衡發生側傾，砸傷4-1工位作業人員張哲望。程寶路安全意識薄弱，存在僥幸、走捷徑心理，違反企業安全操作規程進行葉片吊裝作業，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

日升人力公司主體責任落實不到位，未建立安全風險分級管控制度，安全生產教育和培訓不到位，未制定安全生產教育和培訓計劃，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。

四、事故單位存在的主要問題

（一）公司制度不健全

公司未建立安全風險分級管控制度，無吊裝作業風險辨識及分級管控措施。

（二）安全培訓未落實

公司未制定安全生產教育和培訓計劃，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，公司外派員工程寶路個人安全意識不強，存在明顯的三個違規操作行為（一是吊裝風電葉根前，未確定周圍安全環境，二是起吊必須兩人參與，一人操作遙控器，一人監護及指揮，三是吊葉根必須使用扁形吊帶，但實際上使用滑輪組），證明公司的安全培訓沒有落實。

（三）現場安全生產管理不到位及安全管理人員配備不足

公司未設置安全管理機構，也未設置專職安全生產管理人員，僅設置1名安全主管及1名兼職安全員，外派至時代新材公司（風電）人員500多名，項目經理1名，兼職安全員1名，項目經理自2023年3月14日到益陽負責公司新項目后，公司未及時補充項目管理人員，公司員工典型違規操作行為，沒有管理人員及時發現和制止。

五、政府部門安全監管及履職情況

區應急管理局：2022年8月5日，印發《推進天元區應急管理部門和工貿企業"六個一"工作措施落實的工作方案》，督促企業構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，提高安全生產水平。2023年2月13日，轉發《株洲市應急管理局關于開展全市工貿行業違規違章行為專項整治行動的通知》，開展專項治理活動，督促企業落實安全生產主體責任，落實風險辨識管控和隱患排查治理，強化職工安全教育培訓，規范設備安全操作流程，嚴格糾正、嚴肅查處違規違章行為。

區科工信局：為進一步規范工業企業勞務派遣用工行為，依法維護被派遣勞動者合法權益，科工業局已將勞務派遣用工納入到日常的安全監管范圍，在2023年度安全生產督查檢查工作計劃的第四條第（九）項列明將"對存在勞務外包、園中園、廠中廠企業的安全生產協議簽訂、交叉作業場所現場安全監管等情況"為檢查內容之一。在2021年9月13日，對各工業企業下發的《關于做好當前安全防范工作的緊急通知》也明確了"突出外包作業單位的安全監管"，并聯合區應急局對園中園、廠中廠企業的第三方監管情況進行了聯合檢查。

區市場監督管理局：組織開展了特種設備"年關守護（2023）"行動、特種設備"強執法防事故"行動、特種設備"一單四制"、安全生產專項整治三年行動鞏固提升、特種設備超期未檢專項整治等各類專項整治行動，按照《天元區市場監管領域安全生產大檢查實施方案》，壓實監管人員的安全監管責任；2023年5月，印發《全區特種設備重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》，轉發《全市"特種設備企業主體責任推進年"活動實施方案》，督促企業構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，提高安全生產水平。

馬家河街道辦事處：2022年8月至2023年4月，對轄區獨立購地、動力谷園區、新馬金谷工業園園區、科技創新園區、力焯產業園、中南高科智能制造產業園等300余家企業開展安全生產"上門行動"，督促落實企業安全生產主體責任，提升企業安全意識和應急能力。一直以來，對轄區內存在外包業務的企業及單位加強執法檢查，嚴查其安全管理制度執行情況，特別是其資質和相關臺賬，堅決杜絕隊伍管理不規范和不按規定配備專業安全管理人員、技術人員，冒險違規違章作業等情況，重點查處違法分包、層層轉包等現象。

六、責任認定及處理建議

（一）事故責任人

1．程寶路，男，群眾，日升人力公司葉根端面打磨工序作業人員，安全意識薄弱，存在僥幸、走捷徑心理，違反安全操作規程進行葉片吊裝作業，對事故負有直接責任。建議由日升人力公司依據公司相關規定處理，并將處理結果報區應急管理局。

2．蘇怡方，女，群眾，事故發生時為日升人力公司法定代表人，履行企業安全生產主要負責人職責不到位，未組織建立并落實安全風險分級管控制度，未制定安全生產教育和培訓計劃，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）（五）項之規定，對事故負有領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定給予行政處罰。

3．朱肖男，男，黨員，日升人力公司總經理，履行企業安全生產主要負責人職責不到位，未組織建立并落實安全風險分級管控制度，未制定安全生產教育和培訓計劃，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）（五）項之規定，對事故負有領導責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定給予行政處罰。

4．蘇花清，男，群眾，日升人力公司安全主管，協助本單位主要負責人履行安全生產管理職責不到位，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二款之規定，對事故負有管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予行政處罰。

5．鄒軍峰，男，黨員，日升人力公司安全員，安全生產教育和培訓組織不到位，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，未組織組織開展危險源辨識和評估，未及時發現和制止違反操作規程的行為，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）（三）（六）項之規定，對事故負有管理責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予行政處罰。

（二）事故相關單位

日升人力公司安全生產主體責任落實不到位，未設置安全生產管理機構或配置專職安全生產管理人員，未建立安全風險分級管控制度，安全生產教育和培訓不到位，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款、第四十一條第一款之規定，對事故負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定給予行政處罰。

七、經驗教訓及整改防范措施

（一）強化生產經營單位的安全主體責任

各生產經營單位要嚴格落實安全生產主體責任，按規定完善安全生產管理機構及人員的配備，健全并落實全員安全生產責任制，組織建立并落實安全風險分級管控制度，建立風險分級管控清單，認真開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，加強安全生產教育和培訓，提高員工的安全意識和安全技能，加大安全檢查力度，及時消除生產安全事故隱患，將事故消滅在萌芽狀態。

（二）政府部門吸取事故教訓，舉一反三抓整改

1．區應急管理局：深刻汲取事故教訓，將此事故向轄區監管企業通報，深入開展工貿行業違規違章行為專項整治行動和工貿行業重大事故隱患專項排查整治2023行動，對發現的違規違章行為和重大事故隱患零容忍，發現一起，處罰一起，堅決杜絕類似事故再次發生。

2．區科工信局：深刻汲取事故教訓，將此事故向轄區相關企業通報，加強對轄區內存在有勞務外包情形或兩個以上單位在同一作業區域交叉作業或有吊裝作業的企業監管力度，堅決杜絕類似事故再次發生。

3．區市場監督管理局：深刻汲取事故教訓，將此事故向轄區有特種設備作業的企業通報，立即開展一次特種設備作業專項安全檢查，強化對特種設備的安全管理，加強對設備管理人員和作業人員的安全培訓力度，堅決杜絕類似事故再次發生。

4．馬家河街道辦事處：要嚴格落實屬地管理責任，與區各職能部門建立、健全良好的溝通協調機制，加強對街道轄區范圍內的存在有勞務外包情形或兩個以上單位在同一作業區域交叉作業或有吊裝作業的企業監管力度，堅決杜絕類似事故再次發生。

八、附件

1．居民死亡醫學證明（推斷）書

2．諒解協議書

附件1：居民死亡醫學證明（推斷）書

附件2：諒解協議書

來源：國際能源網/風電頭條