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來源：深圳市應急管理局、紹興市應急管理局
關于深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站工地“10·26”跌落死亡事故的調查報告
2021年10月26日，福海街道和平社區深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站車站主體結構工程工地發生一起事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《 深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：
一、事故發生單位、相關單位及相關概況
（一）事故發生單位概況
1. 施工單位：中電建市政建設集團深圳工程有限公司（以下簡稱中電建市政深圳公司），法定代表人：宋衛強，統一社會信用代碼：91440300MA5G39W809，企業類型：有限責任公司，注冊資本：壹億元整，住所：深圳市寶安區福海街道塘尾社區建安路金星工業園金星商務大廈802，成立日期：2020年03月13日，公司經營范圍：建設工程項目管理、施工總承包等，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包二級、建筑工程施工總承包二級等。
2. 勞務分包單位：河南同匯建筑勞務有限公司（以下簡稱同匯勞務公司），法定代表人：馮大偉，統一社會信用代碼：91510107MA6AFBHN50，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：鶴壁市淇濱區淇水大道蓮鶴大廈22樓2202室，成立日期：2010年8月31日，公司經營范圍：建筑勞務分包等，資質類別及等級：模板腳手架專業承包不分等級。
（二）事故相關單位概況
1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。
2. 監理單位：深圳地鐵工程咨詢有限公司（以下簡稱地鐵咨詢公司），法定代表人：張健君，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300741213839B，住所：深圳市南山區桃源街道塘朗社區留仙大道東塘朗車輛段內綜合樓主樓1104，成立日期：2002年7月25日，公司經營范圍：工程項目管理、工程監理等，資質類別及等級：工程監理房屋建筑工程專業甲級、工程監理市政公用工程專業甲級等。
（三）涉事工程相關概況
涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分有九個土建施工工區，其中事故發生地位于土建七工區的和平站工地內。
2018年3月份，地鐵集團公司將涉事工程發包給中國電建聯合體組織實施，并與之簽訂合同。中電建市政建設集團有限公司（以下簡稱中電建市政公司）為中國電建聯合體成員之一，根據《聯合體協議書》施工分工，由中電建市政公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建七工區的工程施工，具體包括：永和站（不含）—和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站—海上田園站（含）（3站4區間）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中電建市政公司將該工程未完工部分整體交由其子公司中電建市政深圳公司負責實施，中電建市政深圳公司任命張凱為七工區的項目經理。
2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監理12507標發包給地鐵咨詢公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理范圍為永和站（不含）—和平站、和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站、科技館站—海上田園站（含）（3站4區間），地鐵咨詢公司任命梁萬鵬為項目總監。
2021年1月28日，中電建市政深圳公司與同匯勞務公司簽訂《深圳地鐵12號線土建七工區和平站主體結構工程合同書》，將深圳市城市軌道交通12號線和平站附屬結構工程施工勞務分包給同匯勞務公司，同匯勞務公司任命劉明森為該工程的項目負責人。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2021年10月26日，同匯勞務公司工人鄭海成、張縣春、楊志敏、鄭國興在和平站負一層進行風閥墻的混凝土澆筑作業。12時30分許，4人在工地負一層吃完中午飯，準備進行另一條風閥墻的混凝土澆筑作業。楊志敏與鄭國興先行從南側第三根腳手架立柱處徒手爬上腳手架二層作業平臺，鄭海成、張縣春在南側第一根腳手架立柱南側商定由張縣春先上腳手架，鄭海成去腳手架對面的盾構吊出井邊緣拿一個白色的水桶。當鄭海成轉身剛走了八九步時，就突然聽到“啊”的一聲，轉過身看到張縣春倒在地上受傷。經查：
1. 事故發生位置位于和平站車站主體結構工程工地負一層26軸盾構吊出井旁腳手架處，工人需上到腳手架二層作業平臺進行混凝土澆筑作業，現場測得腳手架二層作業平臺至地面的高度約為3.48米。
2. 楊志敏與鄭國興筆錄反映事故發生時，兩人已經爬上腳手架二層作業平臺，而死者尚未攀爬至腳手架二層作業平臺。根據死者倒地位置判斷，死者是從腳手架南側靠盾構吊出井處第一排腳手架立柱處開始攀爬腳手架，該處腳手架僅一層，一層至地面的高度約為1.83米。死者墜落后沒有直接著地，倒地后腰部下方位置有雜亂堆放的腳手架連接桿，堆放高度約50至60厘米左右。
3.《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）第四部分分析說明第1點：檢驗見死者體表有廣泛性挫擦傷,肋骨多發性骨折伴肋間肌廣泛出血,胸椎橫斷性骨折,解剖見雙肺廣泛性挫裂傷及挫裂,肝臟組織挫碎,這種體表損傷相對較輕而內部重的特點,符合接觸鈍性物體（如高墜）所致。
4. 施工現場腳手架設置有登高作業用的梯子和施工通道。工人進行登高作業時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業平臺，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）第5.1.1條“登高作業應借助施工通道、梯子及其他攀登設施和用具”的規定。
5. 中電建市政深圳公司有對死者進行三級安全教育培訓，并提供有培訓和考核記錄，并制定有《腳手架安全操作規程》且在施工現場有張貼，工人進行登高作業時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業平臺，違反了《腳手架安全操作規程》第十條“作業人員嚴禁徒手攀爬腳手架進入作業平臺，必須由安全通道上下腳手架作業平臺”的規定。
6. 中電建市政深圳公司安全監管缺位，未督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
7. 同匯勞務公司安全監管缺位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
8. 地鐵咨詢公司對項目工程有按要求進行巡檢，提供有監理日志、安全會議紀要、安全檢查通報、安全隱患整改回復、工程暫停令等材料。事故當天上午按要求對風閥墻混凝土澆筑作業過程進行了旁站，事故發生時尚未開始進行混凝土澆筑作業，監理人員尚未到場旁站。
（二）事故救援情況
事故發生后，現場工人立即過去查看情況。由于張縣春倒地的位置雜物較多，鄭海成就叫楊志敏、鄭國興及聞訊趕來的工友一起協力將張縣春抬到旁邊平坦的地方，同時鄭海成呼叫同匯勞務公司施工現場負責人李志穎撥打120急救電話。120醫護人員到達現場后對張縣春進行了搶救，后經搶救無效死亡。廣東中一司法鑒定中心對死者張縣春做了死亡原因鑒定，出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）鑒定意見：張縣春系因肺、肝臟器嚴重損傷致失血性休克死亡，其余損傷則加速了死亡過程。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡，死者張縣春，男，48歲，河南省湯陰縣人。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
事故共造成直接經濟損失約為人民幣168萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
張縣春在進行登高作業時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業平臺，導致事故發生。
（二）間接原因
1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
3. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
4. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：
（一）事故責任單位
1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條的規定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
（二）事故責任人員
1. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
3. 張縣春在進行登高作業時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業平臺，導致發生事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。
（三）政府部門安全監管單位監督管理情況
政府部門安全監管單位為深圳市市政工程質量安全監督總站（以下簡稱市市政站）。
市市政站為事故項目的安全監管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進行日常監督工作。市政站人員介入監督至事故發生前，共監督檢查110次，監督頻率為3.26次/月，符合《項目監督告知（計劃）書》中不少于0.66次/月的要求；對該項目簽發監督文書共202份，其中《質量安全監督檢查意見書》110份，《責令整改通知書》55份，《責令停工通知書》2份，《施工質量安全違規行為記分通知書》31份，《恢復施工通知書》2份，《擬中止質量安全監督告知書》1份，《中止質量安全監督告知書》1份。以上責令整改問題，責任單位均已將整改回復報告報送市市政站，市市政站按規定進行了核查。
六、防范和整改措施
（一）中電建市政深圳公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
2. 加強對施工現場的安全管理，建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。
3. 加強對作業工人的管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
（二）同匯勞務公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和安全生產條件。
2. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
3. 加強對施工現場的安全管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。
5. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
（三）地鐵集團公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對承包單位的安全生產工作統一協調和管理，督促其嚴格遵守施工方案進行施工；
2. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要督促施工單位及時整改。
（四）地鐵咨詢公司處應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 認真履行監理職責，嚴格落實施工現場帶班規定，加強對施工現場的巡檢，及時發現生產安全事故隱患；
2. 發現工程建設中存在質量或者施工安全隱患以及違法行為的，應當采取措施制止；不能有效制止的，應當報告主管部門、工程質量監督或者施工安全監督機構處理。
（五）行業主管部門應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發生。
關于深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網工程機場東車輛段工地“10·7”物體打擊死亡事故的調查報告
2021年11月1日，福永街道深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站工程工地負一層發生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：
一、事故發生單位、相關單位及相關概況
（一）事故發生單位概況
1. 項目施工單位：中國水利水電第十一工程局有限公司（以下簡稱水電十一局公司），法定代表人：張玉峰，類型：其他有限責任公司，統一社會信用代碼：9141120017474494XT，注冊資本：壹拾伍億元整，住所：三門峽市黃河路中段147號;三門峽產業集聚區園通路1號創業中心409室（經營場所），成立日期：1985年11月26日，公司經營范圍：水利水電工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。
2. 勞務施工單位：河南群騰建筑工程有限公司（以下簡稱群騰公司），法定代表人：張紅軍，主體類型：有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龍山東路34號，成立日期：2017年05月10日，公司經營范圍：施工勞務、房屋建筑工程施工、裝飾裝修工程施工等。資質類別及等級：施工勞務不分等級。
（二）事故相關單位概況
1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。
2. 監理單位：中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司（以下簡稱中煤監理公司），法定代表人：白立濤，主體類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91120106MA05LGAW52，住所：天津市紅橋區大豐路安順大廈3號樓601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司經營范圍：建筑工程監理。資質類別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等。
（三）涉事工程相關概況
涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分九個施工工區，其中事故發生地位于五工區的機場東站工地負一層。
2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監理服務發包給中煤監理公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理公司任命高金鎖為項目總監。
2018年1月份，地鐵集團公司將涉事工程發包給中國電建聯合體組織實施，并簽訂了《聯合體協議書》。根據《聯合體協議書》約定，聯合體成員水電十一局公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區的工程施工，具體包括：洲石路站（不含）—鐘屋站區間、鐘屋站、鐘屋站—黃田站區間、機場東車輛段出入線、黃田站、黃田站—機場東站區間、機場東站（3站4區間）的前期工程和土建工程。后水電十一局公司成立了深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區項目經理部，任命余良碧為項目經理。
2020年8月份，水電十一局公司將深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）施工勞務分包給群騰公司，雙方簽訂了《深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）勞務分包合同》，群騰公司任命張紅軍為該工程的負責人。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2021年11月1日19時許，群騰公司普工夜班帶班陳玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武勝恩和裴保偉當晚的工作是清理負一層的建筑垃圾和廢棄材料。20時50分許，武勝恩在位于負一層30段區域的腳手架（以下簡稱涉事腳手架）上清理廢棄建筑材料時，不慎從腳手架上墜落至負一層板面。經查：
1. 涉事腳手架高約4.4米，其頂部有部分需清理的建筑廢棄材料，且在涉事腳手架最上層遺留有一把用于拆除作業的小鐵錘，結合武勝恩1.78米的身高，可推斷事發時武勝恩所站立的位置高于板面2米，屬高處作業。
2. 群騰公司普工班組的主要工作內容是清理工區范圍內的建筑垃圾和廢棄材料，涉事腳手架上的模板、木方等廢棄材料屬于該班組清理范圍。
3. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業，其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184—2009）第2.0.4條[ 《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.54條：在2米及以上的無可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業時必須系掛安全帶。]的規定。
4. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
5. 水電十一局公司對入場前的普工班工人進行了公司級、項目部和班組級的三級安全教育和培訓，且在工人入場施工后進行了安全標識及安全防護用具的專門教育培訓，另在項目部工具房配備了安全帽、安全帶、工作服、安全鞋等勞動防護用品，由各班組自行領取。
6. 水電十一局公司項目部提供了《工人入場三級教育登記表》《入場安全考試試題》《日常安全教育登記表》《安全標識及安全防護用具教育培訓記錄》《職業健康知識教育培訓記錄》等安全教育和培訓材料以及《周例行檢查記錄》《月例行檢查記錄》《安全例會會議紀要》等日常安全巡查檢查記錄。
7. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，僅對普工班工人進行過口頭的安全教育培訓，沒有培訓記錄及考核記錄。
8. 中煤監理公司有按要求對項目工程進行巡檢和旁站，監理公司提供有巡視《監理日記》《安全監理日志》及《隱患整改通知單》等材料，涉事班組的建筑垃圾清理作業不屬于危險性較大的分部分項工程，無旁站要求。
（二）事故救援情況
事故發生后，工人奚海富立即通過對講機通知其他工友前來救援，后裴保偉將武勝恩從負一層背到地面，群騰公司法定代表人張紅軍了解情況后立即用車將武勝恩送往福永人民醫院搶救。經家屬要求，2021年11月5日，武勝恩轉入河南省鄧州市蕓生醫院救治。12月3日，武勝恩家屬辦理了出院手續。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人重傷，傷者為武勝恩，男，55歲，河南省鄧州市人。經醫院診斷：1.特重型顱腦損傷：（1）彌漫性索損傷；（2）雙側額顳頂葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫；（3）腦腫脹；（4）顳葉鉤回疝；（5）顱骨多發骨折；（6）顱底骨骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側胸腔積液。根據《事故傷害損傷工作日標準》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2條的標準，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
事故共造成直接經濟損失約為人民幣150萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。
（二）間接原因
1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
3. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
4. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建五工區機場東站工程工地“11·1”高處墜落重傷事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：
（一）事故責任單位
1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對水電十一局公司進行罰款處罰，但水電十一局公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。
2. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款、第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）、《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對群騰公司進行罰款處罰，群騰公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。
（二）事故責任人員
1. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.4條的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于群騰公司未對武勝恩進行必要的安全教育和培訓，且在本起事故武勝恩已受重傷，建議由群騰公司根據公司安全生產管理相關規定對武勝恩進行內部處理。
2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
3. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
（三）政府部門安全監管單位監督管理情況
政府部門安全監管單位為深圳市市政工程質量安全監督總站（以下簡稱市市政站）。
市市政站為事故項目的安全監管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進行日常監督工作。市市政站介入監督至事故發生前，共監督檢查133次，監督頻率為3.69次/月（《項目監督告知（計劃）書》要求不少于0.66次/月）；對該項目簽發監督文書共268份，其中《質量安全監督檢查意見書》133份，《責令整改通知書》73份，《責令停工通知書》8份，《施工質量安全違規行為記分通知書》45份，《恢復施工通知書》9份。以上責令整改問題，責任單位已整改，市市政站按規定進行了核查。
六、防范和整改措施
（一）群騰公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和生產條件；告知作業人員施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。
2. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
3. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促其嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 公司主要負責人應認真履行安全管理職責，嚴格落實本單位的安全生產教育和培訓計劃，及認真督促、檢查本單位的安全生產工作。
（二）水電十一局公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對施工現場的安全管理，對查出的事故隱患要及時整改；加強對作業人員的日常管理，督促其嚴格履行崗位職責、遵守工地安全管理要求。
2. 召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
3. 項目部負責人應認真督促和檢查本項目安全生產工作，加強作業現場監督管理，確保作業過程中安全管理措施落實。
（三）監理單位中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司要嚴格履行工程監理職責，加強安全巡視，發現安全隱患的，應及時督促施工單位整改，不能及時消除的或施工單位拒不整改且不停止施工的，應及時報告給建設單位和住建部門。
（四）深圳市地鐵集團有限公司作為涉事項目的建設單位，要切實履行統一協調、管理職責，加強對施工現場的安全檢查，督促施工單位嚴格遵守安全生產相關的法律法規，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發生。
（五）行業主管部門應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故的再次發生。
紹興地鐵2號線“10·19”物體打擊一般事故調查報告
近日，紹興市應急管理局公開了紹興地鐵2號線“10·19”物體打擊一般事故調查報告。
原文如下：
2021年10月19日20時28分，位于越城區靈芝街道洋江西路上的紹興市城市軌道交通2號線一期工程（SXGD2-TJSG-01標段）越西路站工地內，南京長達管塔鋼結構有限責任公司在進行鋼支撐卸貨過程中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。
為認真落實市委主要領導批示精神，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，10月21日，市政府成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市建設局、市軌道交通集團等部門組成的越城區“10?19”亡人事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），聘請了專家參加，并邀請了市人民檢察院參加，對事故開展全面調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查詢問、查閱資料、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和有關企業、單位、人員的責任，提出了處理意見、防范措施及整改建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目概況
紹興市城市軌道交通2號線一期工程（SXGD2-TJSG-01標段）（以下簡稱“軌道交通2號線工程”）位于紹興市越城區（見圖1）。經《省發展改革委關于紹興市城市軌道交通2號線一期工程初步設計的批復》（浙發改設計〔2019〕99號）同意建設。建設單位：紹興市軌道交通集團有限公司（以下簡稱“市軌道交通集團”）；施工總承包單位：中鐵廣州工程局集團有限公司（以下簡稱“中鐵廣州局”）；監理單位：上海建科工程咨詢有限公司（以下簡稱“上海建科”）；專業分包單位：南京長達管塔鋼結構有限責任公司（以下簡稱“南京長達”）；設備租賃單位：上海宏銘機械設備安裝有限公司（以下簡稱“上海宏銘”）。
項目于2020年4月22日發布施工招標公告，2020年6月17日下發中標通知書，確定中鐵廣州局為中標單位，2020年7月簽訂施工合同。標段內容為軌道交通2號線工程，包含越西路站，于2020年9月8日由市建設局核發建筑工程施工許可證，事發時形象進度為主體基坑施工階段。
圖1工程項目位置
（二）相關單位基本情況
1. 施工總承包單位：中鐵廣州局，注冊地址位于廣東省廣州市南沙區進港大道582號，成立于2016年11月11日，法定代表人唐云，統一社會信用代碼：91440101MA59G0NT5Y，經營范圍為鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑；預應力工程施工(含制梁工程)；公路工程建筑；市政公用工程施工；港口及航運設施工程建筑；海洋工程建筑；房屋建筑工程施工；建筑物拆除(不含爆破作業）；工程勘察設計；建筑工程、土木工程技術咨詢服務等。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D144106896，資質類別及等級：建設工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業承包壹級等資質。本項目負責人為池啟紅，駐工地代表為姜濤，項目安全總監杜國華。
2. 專業分包單位：南京長達，注冊地址位于南京市浦口區龍港路16號207室，成立于2001年2月20日，法定代表人伊道科，統一社會信用代碼：91320111724598431Q，經營范圍為輸電線路鐵塔、鋼結構制造；建筑安裝；鋼結構租賃、起重機械設備制造、安裝、租賃、維修、技術服務；緊固件生產、銷售。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D332011378，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包叁級。本項目負責人為南俊奎，駐工地代表為伊正平。
3. 監理單位：上海建科，注冊地址位于上海市崇明區秀山路34號，成立于1997年6月6日，法定代表人張強，統一社會信用代碼：913102308331524636，經營范圍為工程建設監理及咨詢，工程造價咨詢，建設工程招投標代理，工程項目管理，工程建設監理領域內的技術咨詢服務，（系統集成、計算機軟件、網絡工程、節能技術、建筑）科技領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢及技術服務，電子產品的銷售及加工。持有《工程監理資質證書》，證書編號：E131000559-7/6，資質等級：工程監理綜合資質，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。本項目總監理工程師為劉建民，安全監理員為徐堅松。
4. 設備租賃單位：上海宏銘，地址位于上海市閔行區元江路5500號第1幢F4175室，成立于2019年3月5日，法定代表人陳佳杰，統一社會信用代碼：91310112MA1GCCG89J，經營范圍為機械設備安裝、維修，機械設備租賃，建設工程、市政工程、土石方建設工程專業施工、地基與基礎建設工程專業施工、附著升降腳手架建設工程專業施工，人力裝卸服務，建筑材料、機械設備、家具、五金交電的銷售。本項目負責人為萬廣凱。
5. 建設單位：市軌道交通集團，注冊地址位于浙江省紹興市越城區越西路833號14層，成立于2015年8月24日，統一社會信用代碼：91330600355349519F，經營范圍為軌道交通工程投資、建設、運營（憑特許批準）、管理、技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓等。本工程業主代表、項目負責人為任鑫。
6. 監督管理單位：紹興市質量安全監督管理中心（以下簡稱“市質安中心”），辦公地址位于紹興市鳳林西路155號，統一社會信用代碼：12330600063187845B。主要職責：承擔紹興市建設工程質量安全管理的業務指導，承擔市本級管轄區內城市軌道交通等市政基礎設施和房屋建筑工程的施工質量、安全文明施工、工程責任主體和施工質量檢測機構質量行為管理的相關工作等。本項目現場安全監督員為俞敏敏。
（三）合同簽訂情況
1. 施工總承包合同：2020年7月，市軌道交通集團和中鐵廣州局簽訂《紹興市城市軌道交通2號線一期工程土建施工（SXGD2-TJSG-01標段）建設工程施工合同》。承包范圍：永久工程（越西路站圍護結構、主體結構、二次結構、附屬結構及防水等施工，車站裝修前的離壁溝等施工；接地網工程；周邊單位用戶管線遷改及恢復工程；越西路站北側里畫龍延永久圍堰施工），臨時工程（綠化遷移、場地平整及余土外運等）和施工設備。合同價（含稅）335694613元，合同工期：1125天。
2. 專業分包合同：2021年9月15日，中鐵廣州局和南京長達簽訂《越西路站鋼支撐租賃及安拆二期工程建設工程施工專業分包合同》，合同內容為越西路站鋼支撐租賃及安拆工程：直徑0.609米鋼支撐租賃安拆、直徑0.8米鋼支撐租賃安拆、鋼支撐自動伺服系統租賃安拆維護。合同價（含稅）5741078.60元，合同總工期：248天。
3. 監理合同：2020年7月16日，市軌道交通集團和上海建科簽訂《紹興市城市軌道交通2號線一期工程全過程施工監理（SXGD2-TJJL-01標段）監理合同》。監理范圍：紹興市城市軌道交通2號線一期工程土建監理TJJL01標段的車站（含越西路站）及區間工程等土建工程，綠化和周邊環境恢復等市政工程以及其他工程范圍內的施工、竣工及保修等的監理。合同價7680000元，監理服務期限：合同簽訂之日起至紹興市城市軌道交通2號線一期工程試運營滿兩年。
4. 設備租賃合同：2021年10月1日，南京長達和上海宏銘簽訂《履帶起重機租賃合同》。租賃范圍：租賃設備為90t履帶吊及設備操作人員4人。合同價53000元/月，合同使用期：2個月。
（四）事發機械設備及相關人員基本情況
1. 履帶起重機：生產廠家為浙江三一裝備有限公司，產權單位為上海宏銘，型號規格為三一牌/SCC900A，出廠編號為CC0090BK2057，2020年3月23日出廠，最大起重量90t，有產權備案登記，登記編號為滬AJ-Ld00073。2021年9月29日辦理安裝告知，2021年10月3日完成檢測驗收和使用登記（見圖2）。
吊裝卸貨，許運祥負責司索指揮，李猛負責操作履帶起重機，劉吉元負責在貨車上進行貨物掛鉤，李某紅負責在地面上進行貨物解鉤。19時53分，中鐵廣州局值班人員劉斌來到吊裝區域，確認卸貨位置。19時57分開始同時起吊兩段鋼支撐，未按照規范要求捆扎。20時14分，許運祥在吊裝作業進行期間離開吊裝區域，吊裝作業仍繼續進行。20時27分，起吊另外兩段鋼支撐時，仍未按照規范要求捆扎。20時28分，當吊物鋼支撐正在下放時，李某紅進入吊物下方徒手去扶鋼支撐，此時兩段鋼支撐突然錯位，砸中李某紅頭部，李某紅隨即倒地。
事故發生后，劉吉元、李猛、周潤龍三人先后進入基坑，將李某紅抬至混凝土支撐梁上，隨后李猛返回履帶起重機駕駛室操作吊機將兩段鋼支撐放至地面。20時30分，120急救中心接到求助電話。20時44分，120急救車到達事故現場，經120醫務人員現場檢驗，判定傷者為重物砸傷頭部，引起頭部變形且出血量過大，告知患者已死亡。越城區公安分局靈芝街道派出所、市軌道交通集團、靈芝街道辦事處等單位的相關人員先后到達現場進行事故調查取證并組織開展善后處置工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
死者李某紅，男，50歲，系南京長達普工，河南省扶溝縣韭園鎮甫李行政村黃甫李村人。
(二)直接經濟損失
事故共造成直接經濟損失約150萬元。
四、事故現場勘查情況
（一）事發時天氣條件：陰天，風力3-4級，溫度13-19℃。可以進行吊裝作業。
（二）事發時設備、車輛停放位置：鋼支撐運輸車輛及履帶起重機分別停放于基坑第40-41軸南側2.3米、4.3米處，運輸車在履帶起重機西側4.3米處（見圖3、圖4）。
圖4事故現場車輛位置
（三）事故死者位置：死者李某紅倒地及血跡位置為基坑41軸西側6.25米處，離基坑南邊6.5米（見圖5、圖6）。
圖5事故死者倒地位置
起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）1之規定，未按批準的吊裝作業專項施工方案組織開展吊裝作業，吊物捆扎不規范的情況下仍繼續指揮進行吊裝作業，未停止吊裝作業的情形下擅自離開吊裝現場，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由越城區公安分局依法追究刑事責任。
（三）建議給予行政處罰的責任單位和人員
1. 南京長達，本項目鋼支撐租賃及安拆二期工程分包單位，安全生產主體責任不落實，安全管理、安全教育培訓和安全技術交底不徹底，對項目負責人未按要求在崗履職的行為失察失管，特種作業人員管理松懈，信號司索工配備不足，存在普工、焊工等其他工種參與吊物捆扎或指揮現象，違反《安全生產法》第二十八條2、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條、第二十五條3和《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十五條4之規定，對事故發生負有主要責任，建議市應急管理局按照《安全生產法》第一百一十四條5之規定，對其進行行政處罰。
2. 上海宏銘，本項目履帶起重機產權、出租及其司機等特種設備作業人員派遣單位，未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查；特種設備作業人員管理松懈，未能全面開展相關人員安全教育與培訓，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條6之規定，建議市建設局依據《安全生產法》第一百零三條7之規定，對其進行行政處罰。
3. 鄭自良，南京長達總經理、主要負責人。未依法履行施工單位主要負責人的安全生產職責，對項目負責人不到位、不履職現象疏于管理，未有效督促企業及相關人員落實安全生產規章制度，安全教育培訓和安全管理不徹底，未及時消除生產安全事故隱患，違反《安全生產法》第二十一條8、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條9、《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》第十四條、第十五條、第十六條10和《建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班暫行辦法》第六條、第十一條11之規定，對事故發生負有主要責任，建議市應急管理局按照《安全生產法》第九十五條12之規定，對其進行行政處罰。
4. 陳佳杰，上海宏銘法人代表、主要負責人。未依法履行本單位主要負責人安全生產管理職責，未督促管理人員開展有效的安全生產教育和安全交底，對作業人員的安全教育、培訓、交底流于形式，違反《安全生產法》第二十一條13之規定，建議市建設局按照《安全生產法》第九十四條14之規定，對其進行行政處罰。
5. 李猛，上海宏銘履帶起重機司機。安全意識淡薄，在吊物捆扎不規范、信號司索工不在崗的情況下未停止吊裝作業，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）15和《特種設備安全法》第十四條16規定，建議市建設局按照《特種設備安全法》第九十二條17之規定，對其進行行政處理。
6. 池啟紅，中鐵廣州局項目負責人。未按照法律法規規定履行項目負責人職責，違反《建設工程安全生產管理條例》第二十一條18、《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》第十七條、第十八條19和《建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班暫行辦法》第十一條20之規定，建議市建設局按照《建設工程安全生產管理條例》第六十六條21之規定對其進行行政處罰。
7. 徐堅松，上海建科項目監理工程師。未按照《關于落實建設工程安全生產監理責任的若干意見》規定內容履行現場監理職責，對工程總承包單位的項目負責人未按要求在崗履職的行為未有效實施監理，對總分包單位的違規行為和現場鋼支撐起重吊裝違章作業未進行有效管理，未能及時消除事故隱患，現場安全巡檢流于形式，違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條22之規定，建議市建設局按照建筑施工領域法律法規進行處理。
（三）對有關公職人員的處理建議
對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府和有關部門的2名公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交有權機關進一步調查處理。
七、事故防范和整改措施
（一）全面落實企業安全生產主體責任。各項目參建單位要切實履行企業安全主體責任，強化施工現場各個環節的安全管理，特別是開工前的安全隱患排查。要加大安全教育培訓工作力度，分層級組織員工開展事故案例警示、自我安全、安全防護、起重吊裝等安全知識培訓。要加強對工程施工現場特別是對起重機械等特種設備、特種作業的安全管理，進一步完善并嚴格落實安全規章制度和安全防護措施。
（二）加強安全生產隱患治理閉環管理。市軌道交通集團要深刻吸取事故教訓，認真履行建設單位的法定職責，督促各施工單位落實安全責任，特別是特種設備和特種作業人員的管理，組織開展大檢查大整治，做到全覆蓋，及時消除事故安全隱患，確保不再發生類似事故。監理單位要督促監理人員履行好監理職責，對施工機械使用的報批進行嚴格審核，加強對下達的監理指令執行的跟蹤落實工作，督促施工單位開展從業人員安全教育培訓。
（三）認真履行行業部門安全監管責任。各有關部門要認真履行“三管三必須”和“誰主管誰負責”的部門監管職責。建設部門要對事故進行通報，深刻反思事故，吸取事故教訓，舉一反三，加強建設施工單位的安全監管，立即開展安全生產專項檢查，嚴肅查處安全生產違法違規行為，加大安全生產巡查執法力度，及時發現事故隱患，督促施工企業立即整改，切實消除各類事故隱患，營造穩步有序的安全大環境。
注釋：
1 《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）3.0.1起重吊裝作業前，必須編制吊裝作業的專項施工方案，并應進行安全技術措施交底；作業中，未經技術負責人批準，不得隨意更改。
3.0.2起重機操作人員、起重信號工、司索工等特種作業人員必須持特種作業資格證書上崗。
3.0.18……嚴禁在已吊起的構建下面或起重臂下旋轉范圍內作業或行走……
3.0.24對起吊物進行移動、吊升、停止、安裝時的全過程應采用旗語或通用手勢信號進行指揮，信號不明不得啟動，上下聯系應相互協調，也可采用通信工具。
2 《安全生產法》第二十八條生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業……
3 《建設工程安全生產管理條例》第二十一條……施工單位應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄?！诙鍡l垂直運輸機械作業人員、安裝拆卸工、爆破作業人員、起重信號工、登高架設作業人員等特種作業人員，必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書后，方可上崗作業。
4 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十五條建筑起重機械安裝拆卸工、起重信號工、起重司機、司索工等特種作業人員應當經建設主管部門考核合格，并取得特種作業操作資格證書后，方可上崗作業。
5 《安全生產法》第一百一十四條發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
6 《安全生產法》第四十九條生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。
7 《安全生產法》第一百零三條生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。
8 《安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；
（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
9 《建設工程安全生產管理條例》第二十一條施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。施工單位應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。
施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。
10 《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》第十四條主要負責人對本企業安全生產工作全面負責，應當建立健全企業安全生產管理體系，設置安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，保證安全生產投入，督促檢查本企業安全生產工作，及時消除安全事故隱患，落實安全生產責任。
第十五條主要負責人應當與項目負責人簽訂安全生產責任書，確定項目安全生產考核目標、獎懲措施，以及企業為項目提供的安全管理和技術保障措施……
第十六條主要負責人應當按規定檢查企業所承擔的工程項目，考核項目負責人安全生產管理能力。發現項目負責人履職不到位的，應當責令其改正；必要時，調整項目負責人。檢查情況應當記入企業和項目安全管理檔案。
11 《建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班暫行辦法》第六條建筑施工企業負責人要定期帶班檢查，每月檢查時間不少于其工作日的25%。
建筑施工企業負責人帶班檢查時，應認真做好檢查記錄，并分別在企業和工程項目存檔備查。
第十一條項目負責人每月帶班生產時間不得少于本月施工時間的80%。因其他事務需離開施工現場時，應向工程項目的建設單位請假，經批準后方可離開。離開期間應委托項目相關負責人負責其外出時的日常工作。
12 《安全生產法》第九十五條生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：
（）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
13 《安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；
（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
14 《安全生產法》第九十四條生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業整頓。
15 《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）3.0.2起重機操作人員、起重信號工、司索工等特種作業人員必須持特種作業資格證書上崗。
16 《特種設備安全法》第十四條特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資質，方可從事相關工作。特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當嚴格執行安全技術規范和管理制度，保證特種設備安全。
17 《特種設備安全法》第九十二條違反本規定，特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員不履行崗位職責，違反操作規程和有關安全規章制度，造成事故，吊銷相關人員的資格。
18《建設工程安全生產管理條例》第二十一條施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。
19《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》第十七條項目負責人對本項目安全生產管理全面負責，應當建立項目安全生產管理體系，明確項目管理人員安全職責，落實安全生產管理制度，確保項目安全生產費用有效使用。
第十八條項目負責人應當按規定實施項目安全生產管理，監控危險性較大分部分項工程，及時排查處理施工現場安全事故隱患，隱患排查處理情況應當記入項目安全管理檔案；發生事故時，應當按規定及時報告并開展現場救援。
20《建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班暫行辦法》第十一條項目負責人每月帶班生產時間不得少于本月施工時間的80%。因其他事務需離開施工現場時，應向工程項目的建設單位請假，經批準后方可離開。離開期間應委托項目相關負責人負責其外出時的日常工作。
21《建設工程安全生產管理條例》第六十六條……施工單位的主要負責人、項目負責人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處2萬元以上20萬元以下的罰款或者按照管理權限給予撤職處分；自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何施工單位的主要負責人、項目負責人。
22《建設工程安全生產管理條例》第十四條工程監理單位應當審查施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。
工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。
工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。
來源：深圳市應急管理局、紹興市應急管理局
關于深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站工地“10·26”跌落死亡事故的調查報告
2021年10月26日，福海街道和平社區深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站車站主體結構工程工地發生一起事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《 深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：
一、事故發生單位、相關單位及相關概況
（一）事故發生單位概況
1. 施工單位：中電建市政建設集團深圳工程有限公司（以下簡稱中電建市政深圳公司），法定代表人：宋衛強，統一社會信用代碼：91440300MA5G39W809，企業類型：有限責任公司，注冊資本：壹億元整，住所：深圳市寶安區福海街道塘尾社區建安路金星工業園金星商務大廈802，成立日期：2020年03月13日，公司經營范圍：建設工程項目管理、施工總承包等，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包二級、建筑工程施工總承包二級等。
2. 勞務分包單位：河南同匯建筑勞務有限公司（以下簡稱同匯勞務公司），法定代表人：馮大偉，統一社會信用代碼：91510107MA6AFBHN50，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：鶴壁市淇濱區淇水大道蓮鶴大廈22樓2202室，成立日期：2010年8月31日，公司經營范圍：建筑勞務分包等，資質類別及等級：模板腳手架專業承包不分等級。
（二）事故相關單位概況
1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。
2. 監理單位：深圳地鐵工程咨詢有限公司（以下簡稱地鐵咨詢公司），法定代表人：張健君，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300741213839B，住所：深圳市南山區桃源街道塘朗社區留仙大道東塘朗車輛段內綜合樓主樓1104，成立日期：2002年7月25日，公司經營范圍：工程項目管理、工程監理等，資質類別及等級：工程監理房屋建筑工程專業甲級、工程監理市政公用工程專業甲級等。
（三）涉事工程相關概況
涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分有九個土建施工工區，其中事故發生地位于土建七工區的和平站工地內。
2018年3月份，地鐵集團公司將涉事工程發包給中國電建聯合體組織實施，并與之簽訂合同。中電建市政建設集團有限公司（以下簡稱中電建市政公司）為中國電建聯合體成員之一，根據《聯合體協議書》施工分工，由中電建市政公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建七工區的工程施工，具體包括：永和站（不含）—和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站—海上田園站（含）（3站4區間）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中電建市政公司將該工程未完工部分整體交由其子公司中電建市政深圳公司負責實施，中電建市政深圳公司任命張凱為七工區的項目經理。
2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監理12507標發包給地鐵咨詢公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理范圍為永和站（不含）—和平站、和平站—會展南站（不含）、會展北站（不含）—科技館站、科技館站—海上田園站（含）（3站4區間），地鐵咨詢公司任命梁萬鵬為項目總監。
2021年1月28日，中電建市政深圳公司與同匯勞務公司簽訂《深圳地鐵12號線土建七工區和平站主體結構工程合同書》，將深圳市城市軌道交通12號線和平站附屬結構工程施工勞務分包給同匯勞務公司，同匯勞務公司任命劉明森為該工程的項目負責人。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2021年10月26日，同匯勞務公司工人鄭海成、張縣春、楊志敏、鄭國興在和平站負一層進行風閥墻的混凝土澆筑作業。12時30分許，4人在工地負一層吃完中午飯，準備進行另一條風閥墻的混凝土澆筑作業。楊志敏與鄭國興先行從南側第三根腳手架立柱處徒手爬上腳手架二層作業平臺，鄭海成、張縣春在南側第一根腳手架立柱南側商定由張縣春先上腳手架，鄭海成去腳手架對面的盾構吊出井邊緣拿一個白色的水桶。當鄭海成轉身剛走了八九步時，就突然聽到“啊”的一聲，轉過身看到張縣春倒在地上受傷。經查：
1. 事故發生位置位于和平站車站主體結構工程工地負一層26軸盾構吊出井旁腳手架處，工人需上到腳手架二層作業平臺進行混凝土澆筑作業，現場測得腳手架二層作業平臺至地面的高度約為3.48米。
2. 楊志敏與鄭國興筆錄反映事故發生時，兩人已經爬上腳手架二層作業平臺，而死者尚未攀爬至腳手架二層作業平臺。根據死者倒地位置判斷，死者是從腳手架南側靠盾構吊出井處第一排腳手架立柱處開始攀爬腳手架，該處腳手架僅一層，一層至地面的高度約為1.83米。死者墜落后沒有直接著地，倒地后腰部下方位置有雜亂堆放的腳手架連接桿，堆放高度約50至60厘米左右。
3.《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）第四部分分析說明第1點：檢驗見死者體表有廣泛性挫擦傷,肋骨多發性骨折伴肋間肌廣泛出血,胸椎橫斷性骨折,解剖見雙肺廣泛性挫裂傷及挫裂,肝臟組織挫碎,這種體表損傷相對較輕而內部重的特點,符合接觸鈍性物體（如高墜）所致。
4. 施工現場腳手架設置有登高作業用的梯子和施工通道。工人進行登高作業時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業平臺，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）第5.1.1條“登高作業應借助施工通道、梯子及其他攀登設施和用具”的規定。
5. 中電建市政深圳公司有對死者進行三級安全教育培訓，并提供有培訓和考核記錄，并制定有《腳手架安全操作規程》且在施工現場有張貼，工人進行登高作業時未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬腳手架上作業平臺，違反了《腳手架安全操作規程》第十條“作業人員嚴禁徒手攀爬腳手架進入作業平臺，必須由安全通道上下腳手架作業平臺”的規定。
6. 中電建市政深圳公司安全監管缺位，未督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
7. 同匯勞務公司安全監管缺位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
8. 地鐵咨詢公司對項目工程有按要求進行巡檢，提供有監理日志、安全會議紀要、安全檢查通報、安全隱患整改回復、工程暫停令等材料。事故當天上午按要求對風閥墻混凝土澆筑作業過程進行了旁站，事故發生時尚未開始進行混凝土澆筑作業，監理人員尚未到場旁站。
（二）事故救援情況
事故發生后，現場工人立即過去查看情況。由于張縣春倒地的位置雜物較多，鄭海成就叫楊志敏、鄭國興及聞訊趕來的工友一起協力將張縣春抬到旁邊平坦的地方，同時鄭海成呼叫同匯勞務公司施工現場負責人李志穎撥打120急救電話。120醫護人員到達現場后對張縣春進行了搶救，后經搶救無效死亡。廣東中一司法鑒定中心對死者張縣春做了死亡原因鑒定，出具的《司法鑒定意見書》（粵中一鑒〔2021〕病鑒字第0206號）鑒定意見：張縣春系因肺、肝臟器嚴重損傷致失血性休克死亡，其余損傷則加速了死亡過程。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡，死者張縣春，男，48歲，河南省湯陰縣人。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
事故共造成直接經濟損失約為人民幣168萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
張縣春在進行登高作業時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業平臺，導致事故發生。
（二）間接原因
1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
3. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
4. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建七工區和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：
（一）事故責任單位
1. 中電建市政深圳公司未教育督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條的規定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2. 同匯勞務公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
（二）事故責任人員
1. 中電建市政深圳公司項目經理張凱履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2. 同匯勞務公司項目負責人劉明森履行安全生產管理職責不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除工人違章徒手攀爬腳手架的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
3. 張縣春在進行登高作業時，未借助梯子和施工通道，違章冒險徒手攀爬腳手架上作業平臺，導致發生事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。
（三）政府部門安全監管單位監督管理情況
政府部門安全監管單位為深圳市市政工程質量安全監督總站（以下簡稱市市政站）。
市市政站為事故項目的安全監管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進行日常監督工作。市政站人員介入監督至事故發生前，共監督檢查110次，監督頻率為3.26次/月，符合《項目監督告知（計劃）書》中不少于0.66次/月的要求；對該項目簽發監督文書共202份，其中《質量安全監督檢查意見書》110份，《責令整改通知書》55份，《責令停工通知書》2份，《施工質量安全違規行為記分通知書》31份，《恢復施工通知書》2份，《擬中止質量安全監督告知書》1份，《中止質量安全監督告知書》1份。以上責令整改問題，責任單位均已將整改回復報告報送市市政站，市市政站按規定進行了核查。
六、防范和整改措施
（一）中電建市政深圳公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
2. 加強對施工現場的安全管理，建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。
3. 加強對作業工人的管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
（二）同匯勞務公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和安全生產條件。
2. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
3. 加強對施工現場的安全管理，嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。
5. 公司項目負責人要認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
（三）地鐵集團公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對承包單位的安全生產工作統一協調和管理，督促其嚴格遵守施工方案進行施工；
2. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要督促施工單位及時整改。
（四）地鐵咨詢公司處應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 認真履行監理職責，嚴格落實施工現場帶班規定，加強對施工現場的巡檢，及時發現生產安全事故隱患；
2. 發現工程建設中存在質量或者施工安全隱患以及違法行為的，應當采取措施制止；不能有效制止的，應當報告主管部門、工程質量監督或者施工安全監督機構處理。
（五）行業主管部門應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發生。
關于深圳市軌道交通12號線PPP項目施工總承包供電工程接觸網工程機場東車輛段工地“10·7”物體打擊死亡事故的調查報告
2021年11月1日，福永街道深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站工程工地負一層發生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：
一、事故發生單位、相關單位及相關概況
（一）事故發生單位概況
1. 項目施工單位：中國水利水電第十一工程局有限公司（以下簡稱水電十一局公司），法定代表人：張玉峰，類型：其他有限責任公司，統一社會信用代碼：9141120017474494XT，注冊資本：壹拾伍億元整，住所：三門峽市黃河路中段147號;三門峽產業集聚區園通路1號創業中心409室（經營場所），成立日期：1985年11月26日，公司經營范圍：水利水電工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。
2. 勞務施工單位：河南群騰建筑工程有限公司（以下簡稱群騰公司），法定代表人：張紅軍，主體類型：有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龍山東路34號，成立日期：2017年05月10日，公司經營范圍：施工勞務、房屋建筑工程施工、裝飾裝修工程施工等。資質類別及等級：施工勞務不分等級。
（二）事故相關單位概況
1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。
2. 監理單位：中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司（以下簡稱中煤監理公司），法定代表人：白立濤，主體類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91120106MA05LGAW52，住所：天津市紅橋區大豐路安順大廈3號樓601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司經營范圍：建筑工程監理。資質類別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等。
（三）涉事工程相關概況
涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分九個施工工區，其中事故發生地位于五工區的機場東站工地負一層。
2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監理服務發包給中煤監理公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理公司任命高金鎖為項目總監。
2018年1月份，地鐵集團公司將涉事工程發包給中國電建聯合體組織實施，并簽訂了《聯合體協議書》。根據《聯合體協議書》約定，聯合體成員水電十一局公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區的工程施工，具體包括：洲石路站（不含）—鐘屋站區間、鐘屋站、鐘屋站—黃田站區間、機場東車輛段出入線、黃田站、黃田站—機場東站區間、機場東站（3站4區間）的前期工程和土建工程。后水電十一局公司成立了深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區項目經理部，任命余良碧為項目經理。
2020年8月份，水電十一局公司將深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）施工勞務分包給群騰公司，雙方簽訂了《深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）勞務分包合同》，群騰公司任命張紅軍為該工程的負責人。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2021年11月1日19時許，群騰公司普工夜班帶班陳玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武勝恩和裴保偉當晚的工作是清理負一層的建筑垃圾和廢棄材料。20時50分許，武勝恩在位于負一層30段區域的腳手架（以下簡稱涉事腳手架）上清理廢棄建筑材料時，不慎從腳手架上墜落至負一層板面。經查：
1. 涉事腳手架高約4.4米，其頂部有部分需清理的建筑廢棄材料，且在涉事腳手架最上層遺留有一把用于拆除作業的小鐵錘，結合武勝恩1.78米的身高，可推斷事發時武勝恩所站立的位置高于板面2米，屬高處作業。
2. 群騰公司普工班組的主要工作內容是清理工區范圍內的建筑垃圾和廢棄材料，涉事腳手架上的模板、木方等廢棄材料屬于該班組清理范圍。
3. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業，其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184—2009）第2.0.4條[ 《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.54條：在2米及以上的無可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業時必須系掛安全帶。]的規定。
4. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
5. 水電十一局公司對入場前的普工班工人進行了公司級、項目部和班組級的三級安全教育和培訓，且在工人入場施工后進行了安全標識及安全防護用具的專門教育培訓，另在項目部工具房配備了安全帽、安全帶、工作服、安全鞋等勞動防護用品，由各班組自行領取。
6. 水電十一局公司項目部提供了《工人入場三級教育登記表》《入場安全考試試題》《日常安全教育登記表》《安全標識及安全防護用具教育培訓記錄》《職業健康知識教育培訓記錄》等安全教育和培訓材料以及《周例行檢查記錄》《月例行檢查記錄》《安全例會會議紀要》等日常安全巡查檢查記錄。
7. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，僅對普工班工人進行過口頭的安全教育培訓，沒有培訓記錄及考核記錄。
8. 中煤監理公司有按要求對項目工程進行巡檢和旁站，監理公司提供有巡視《監理日記》《安全監理日志》及《隱患整改通知單》等材料，涉事班組的建筑垃圾清理作業不屬于危險性較大的分部分項工程，無旁站要求。
（二）事故救援情況
事故發生后，工人奚海富立即通過對講機通知其他工友前來救援，后裴保偉將武勝恩從負一層背到地面，群騰公司法定代表人張紅軍了解情況后立即用車將武勝恩送往福永人民醫院搶救。經家屬要求，2021年11月5日，武勝恩轉入河南省鄧州市蕓生醫院救治。12月3日，武勝恩家屬辦理了出院手續。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人重傷，傷者為武勝恩，男，55歲，河南省鄧州市人。經醫院診斷：1.特重型顱腦損傷：（1）彌漫性索損傷；（2）雙側額顳頂葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫；（3）腦腫脹；（4）顳葉鉤回疝；（5）顱骨多發骨折；（6）顱底骨骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側胸腔積液。根據《事故傷害損傷工作日標準》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2條的標準，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。
（二）事故造成的直接經濟損失情況
事故共造成直接經濟損失約為人民幣150萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。
（二）間接原因
1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
3. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
4. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。
（三）事故性質
調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建五工區機場東站工程工地“11·1”高處墜落重傷事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：
（一）事故責任單位
1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對水電十一局公司進行罰款處罰，但水電十一局公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。
2. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款、第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）、《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對群騰公司進行罰款處罰，群騰公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。
（二）事故責任人員
1. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.4條的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于群騰公司未對武勝恩進行必要的安全教育和培訓，且在本起事故武勝恩已受重傷，建議由群騰公司根據公司安全生產管理相關規定對武勝恩進行內部處理。
2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
3. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
（三）政府部門安全監管單位監督管理情況
政府部門安全監管單位為深圳市市政工程質量安全監督總站（以下簡稱市市政站）。
市市政站為事故項目的安全監管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進行日常監督工作。市市政站介入監督至事故發生前，共監督檢查133次，監督頻率為3.69次/月（《項目監督告知（計劃）書》要求不少于0.66次/月）；對該項目簽發監督文書共268份，其中《質量安全監督檢查意見書》133份，《責令整改通知書》73份，《責令停工通知書》8份，《施工質量安全違規行為記分通知書》45份，《恢復施工通知書》9份。以上責令整改問題，責任單位已整改，市市政站按規定進行了核查。
六、防范和整改措施
（一）群騰公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和生產條件；告知作業人員施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。
2. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。
3. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促其嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。
4. 公司主要負責人應認真履行安全管理職責，嚴格落實本單位的安全生產教育和培訓計劃，及認真督促、檢查本單位的安全生產工作。
（二）水電十一局公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：
1. 加強對施工現場的安全管理，對查出的事故隱患要及時整改；加強對作業人員的日常管理，督促其嚴格履行崗位職責、遵守工地安全管理要求。
2. 召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。
3. 項目部負責人應認真督促和檢查本項目安全生產工作，加強作業現場監督管理，確保作業過程中安全管理措施落實。
（三）監理單位中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司要嚴格履行工程監理職責，加強安全巡視，發現安全隱患的，應及時督促施工單位整改，不能及時消除的或施工單位拒不整改且不停止施工的，應及時報告給建設單位和住建部門。
（四）深圳市地鐵集團有限公司作為涉事項目的建設單位，要切實履行統一協調、管理職責，加強對施工現場的安全檢查，督促施工單位嚴格遵守安全生產相關的法律法規，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發生。
（五）行業主管部門應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故的再次發生。
紹興地鐵2號線“10·19”物體打擊一般事故調查報告
近日，紹興市應急管理局公開了紹興地鐵2號線“10·19”物體打擊一般事故調查報告。
原文如下：
2021年10月19日20時28分，位于越城區靈芝街道洋江西路上的紹興市城市軌道交通2號線一期工程（SXGD2-TJSG-01標段）越西路站工地內，南京長達管塔鋼結構有限責任公司在進行鋼支撐卸貨過程中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。
為認真落實市委主要領導批示精神，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，10月21日，市政府成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市建設局、市軌道交通集團等部門組成的越城區“10?19”亡人事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），聘請了專家參加，并邀請了市人民檢察院參加，對事故開展全面調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查詢問、查閱資料、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和有關企業、單位、人員的責任，提出了處理意見、防范措施及整改建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目概況
紹興市城市軌道交通2號線一期工程（SXGD2-TJSG-01標段）（以下簡稱“軌道交通2號線工程”）位于紹興市越城區（見圖1）。經《省發展改革委關于紹興市城市軌道交通2號線一期工程初步設計的批復》（浙發改設計〔2019〕99號）同意建設。建設單位：紹興市軌道交通集團有限公司（以下簡稱“市軌道交通集團”）；施工總承包單位：中鐵廣州工程局集團有限公司（以下簡稱“中鐵廣州局”）；監理單位：上海建科工程咨詢有限公司（以下簡稱“上海建科”）；專業分包單位：南京長達管塔鋼結構有限責任公司（以下簡稱“南京長達”）；設備租賃單位：上海宏銘機械設備安裝有限公司（以下簡稱“上海宏銘”）。
項目于2020年4月22日發布施工招標公告，2020年6月17日下發中標通知書，確定中鐵廣州局為中標單位，2020年7月簽訂施工合同。標段內容為軌道交通2號線工程，包含越西路站，于2020年9月8日由市建設局核發建筑工程施工許可證，事發時形象進度為主體基坑施工階段。
圖1工程項目位置
（二）相關單位基本情況
1. 施工總承包單位：中鐵廣州局，注冊地址位于廣東省廣州市南沙區進港大道582號，成立于2016年11月11日，法定代表人唐云，統一社會信用代碼：91440101MA59G0NT5Y，經營范圍為鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑；預應力工程施工(含制梁工程)；公路工程建筑；市政公用工程施工；港口及航運設施工程建筑；海洋工程建筑；房屋建筑工程施工；建筑物拆除(不含爆破作業）；工程勘察設計；建筑工程、土木工程技術咨詢服務等。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D144106896，資質類別及等級：建設工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業承包壹級等資質。本項目負責人為池啟紅，駐工地代表為姜濤，項目安全總監杜國華。
2. 專業分包單位：南京長達，注冊地址位于南京市浦口區龍港路16號207室，成立于2001年2月20日，法定代表人伊道科，統一社會信用代碼：91320111724598431Q，經營范圍為輸電線路鐵塔、鋼結構制造；建筑安裝；鋼結構租賃、起重機械設備制造、安裝、租賃、維修、技術服務；緊固件生產、銷售。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D332011378，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包叁級。本項目負責人為南俊奎，駐工地代表為伊正平。
3. 監理單位：上海建科，注冊地址位于上海市崇明區秀山路34號，成立于1997年6月6日，法定代表人張強，統一社會信用代碼：913102308331524636，經營范圍為工程建設監理及咨詢，工程造價咨詢，建設工程招投標代理，工程項目管理，工程建設監理領域內的技術咨詢服務，（系統集成、計算機軟件、網絡工程、節能技術、建筑）科技領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢及技術服務，電子產品的銷售及加工。持有《工程監理資質證書》，證書編號：E131000559-7/6，資質等級：工程監理綜合資質，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。本項目總監理工程師為劉建民，安全監理員為徐堅松。
4. 設備租賃單位：上海宏銘，地址位于上海市閔行區元江路5500號第1幢F4175室，成立于2019年3月5日，法定代表人陳佳杰，統一社會信用代碼：91310112MA1GCCG89J，經營范圍為機械設備安裝、維修，機械設備租賃，建設工程、市政工程、土石方建設工程專業施工、地基與基礎建設工程專業施工、附著升降腳手架建設工程專業施工，人力裝卸服務，建筑材料、機械設備、家具、五金交電的銷售。本項目負責人為萬廣凱。
5. 建設單位：市軌道交通集團，注冊地址位于浙江省紹興市越城區越西路833號14層，成立于2015年8月24日，統一社會信用代碼：91330600355349519F，經營范圍為軌道交通工程投資、建設、運營（憑特許批準）、管理、技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓等。本工程業主代表、項目負責人為任鑫。
6. 監督管理單位：紹興市質量安全監督管理中心（以下簡稱“市質安中心”），辦公地址位于紹興市鳳林西路155號，統一社會信用代碼：12330600063187845B。主要職責：承擔紹興市建設工程質量安全管理的業務指導，承擔市本級管轄區內城市軌道交通等市政基礎設施和房屋建筑工程的施工質量、安全文明施工、工程責任主體和施工質量檢測機構質量行為管理的相關工作等。本項目現場安全監督員為俞敏敏。
（三）合同簽訂情況
1. 施工總承包合同：2020年7月，市軌道交通集團和中鐵廣州局簽訂《紹興市城市軌道交通2號線一期工程土建施工（SXGD2-TJSG-01標段）建設工程施工合同》。承包范圍：永久工程（越西路站圍護結構、主體結構、二次結構、附屬結構及防水等施工，車站裝修前的離壁溝等施工；接地網工程；周邊單位用戶管線遷改及恢復工程；越西路站北側里畫龍延永久圍堰施工），臨時工程（綠化遷移、場地平整及余土外運等）和施工設備。合同價（含稅）335694613元，合同工期：1125天。
2. 專業分包合同：2021年9月15日，中鐵廣州局和南京長達簽訂《越西路站鋼支撐租賃及安拆二期工程建設工程施工專業分包合同》，合同內容為越西路站鋼支撐租賃及安拆工程：直徑0.609米鋼支撐租賃安拆、直徑0.8米鋼支撐租賃安拆、鋼支撐自動伺服系統租賃安拆維護。合同價（含稅）5741078.60元，合同總工期：248天。
3. 監理合同：2020年7月16日，市軌道交通集團和上海建科簽訂《紹興市城市軌道交通2號線一期工程全過程施工監理（SXGD2-TJJL-01標段）監理合同》。監理范圍：紹興市城市軌道交通2號線一期工程土建監理TJJL01標段的車站（含越西路站）及區間工程等土建工程，綠化和周邊環境恢復等市政工程以及其他工程范圍內的施工、竣工及保修等的監理。合同價7680000元，監理服務期限：合同簽訂之日起至紹興市城市軌道交通2號線一期工程試運營滿兩年。
4. 設備租賃合同：2021年10月1日，南京長達和上海宏銘簽訂《履帶起重機租賃合同》。租賃范圍：租賃設備為90t履帶吊及設備操作人員4人。合同價53000元/月，合同使用期：2個月。
（四）事發機械設備及相關人員基本情況
1. 履帶起重機：生產廠家為浙江三一裝備有限公司，產權單位為上海宏銘，型號規格為三一牌/SCC900A，出廠編號為CC0090BK2057，2020年3月23日出廠，最大起重量90t，有產權備案登記，登記編號為滬AJ-Ld00073。2021年9月29日辦理安裝告知，2021年10月3日完成檢測驗收和使用登記（見圖2）。
圖4事故現場車輛位置
（三）事故死者位置：死者李某紅倒地及血跡位置為基坑41軸西側6.25米處，離基坑南邊6.5米（見圖5、圖6）。
圖5事故死者倒地位置
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(責任編輯：吊車出租)
